真正的体态并非肉眼可见，需要细腻的触诊才能“看见”，而患者的症状也远非她的描述那样浅显，内在的关联需要用心去领悟。
一周前接诊了一位“有趣的”患者，60岁女性，主诉肩颈酸沉，颈椎活动难受，肩屈时大椎附近痛。
这种肩颈症状的患者其实很常见，但这位阿姨的特点在于肩颈区域酸沉的感受异常明显，在做动作激惹时，因为酸沉感强烈，表情的化明显。
关于肩颈区域症状的辩证??
治疗师要分辨颈肩部症状是源自内脏牵扯，还是仅仅由于颈椎的局部结构紊乱，个人总结了这么一些区别，
①患者虽然主诉颈椎痛，但颈椎活动度正常，无论是屈伸、侧屈、回旋，活动幅度足够且双侧对称，这种类型的疼痛患者基本为内脏源性。因为内脏源性的疼痛症状为内脏→外周肌骨的筋膜牵扯路径，关节本身并没有结构问题，虽然来自于远端的内脏筋膜牵扯形成了症状，但并未让关节本身活动度受限。
②患者主诉疼痛，并且伴随活动受限，例如颈椎右回旋正常，左回旋到30°就出现颈椎中段痛，这种双侧对比差异明显可以作为局部结构紊乱的特征。
③患者对于症状的描述，也会帮助治疗师判断治疗方向，当患者描述疼痛来形容症状时，大概率为局部结构紊乱所致，当患者用酸沉、沉重等词来描述时，大概率为脏腑筋膜的牵扯，当患者描述牵扯感、受限感时，多为远端筋膜牵扯到局部所致。
④当然也存在外周筋膜+内脏筋膜同时出现结构紊乱的情况。
针对这位老年患者的问诊+触诊查体后，发现贲门区域高张力，肝曲高张力，肩颈斜方肌区域高张力，选择的治疗为内脏筋膜手法+肩颈区域的筋膜手法，针对性的调整贲门区域张力和斜方肌张力，二者对于疗效的比重为8：2，即内脏筋膜手法占了绝大部分作用。
第一次治疗后，患者描述肩颈区域酸沉的症状改善一大半，对于这种症状应该持续的观察，第二天、第三天、一周后、一个月后的疗效。
治疗手法如下方视频↓
尤其需要注意的，在治疗过程中针对贲门区域的手法，并非像往常一样向上托起胃体，而是向下牵拉贲门时，达到了更好的松弛效果。
摆位进阶手法中，托胃手法包括了“向上”+“向下”的手法，或者从本质上说，摆位的方向本身就是朝着组织“松弛”的角度，没有固定的角度。
那么就这名患者而言，托胃方向向上效果不佳，托胃方向向下效果很好，形成这种差异的原因在哪？
这里我们需要去了解贲门附近的特殊解剖构造，①贲门位于胸骨剑突下方偏左侧，为胸腔和腹腔交界处，胸腔内为负压，向上牵拉贲门括约肌，腹腔的压强为正，因重力原因向下牵拉贲门，这种生理结构决定了贲门会一直受到上下机械应力的牵扯，②再者，食道穿过膈肌裂口，裂口周围有肌肉和纤维结缔组织，弹性良好可以保障贲门的闭合状态，呼吸形成永久性的膈肌运动会影响到贲门的状态，可能会导致裂口附近的结缔组织张力、弹性发生变化，食管组织也可能会因膈肌撞击而被拉伸和磨损，进一步导致了贲门的不稳定性，③此外，迷走神经、膈神经、腹腔神经从，胃体的状态，腹膜的状态，肝脏三角韧带的钙化等等，都有可能会影响到贲门的状态。（本文我们仅讨论机械应力导致的贲门括约肌功能障碍。）
正常情况下，整个胃体位于膈肌下方，一旦贲门括约肌附近的结构出现混乱，会出现两种不同的症状
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①常见的胃下垂，胃整体向下移动，胃体的垂直长度增加，这种类型的患者表现为容易饥饿，但少量进食后就出现饱腹感，也会牵扯到肩颈区域酸沉感，老年人中常见胃下垂，治疗手法为摆位进阶技术中的托胃手法。（可参考以前的文章临床带教案例-肩颈酸胀）
②贲门括约肌和一部分胃体会向上穿过膈肌进入胸腔，即胃食管空疝，这种类型的手法治疗适合贲门括约肌向下牵拉手法，即这名老年女性患者的手法治疗手段。到这里大家的思路应该会豁然开朗。
两种类型的括约肌功能混乱，症状相似，但内在因素和治疗手法却大不相同。
治疗三天反馈如下↓
这种内脏源性的症状，不管怎么对肩颈区域的筋膜结构进行松弛，症状都无法解决，治疗的秘诀就在于观察到人体内结构的紧密联系。
我是李立，一名热爱手法治疗事业的基层治疗师，欢迎各位老师私信沟通，也可以线下交流。
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